ניתוח אירוע השריפה בגדיב שאירעה ביום 7.3.2014

בשעות הערב של יום שישי ה- 7.3.2014 פרצו להבות מארובת התנור שבמתקן הקסילן (2) במפעל גדיב במתחם בז"ן. השריפה כובתה בשעות הבוקר של שבת המחרת. לכאורה לא אירע דבר – לא היו נפגעים בנפש, התנור לא התפוצץ, הארובה לא קרסה והאש לא גלשה למתקנים סמוכים. בז"ן חקרה את עצמה וסיכמה מסקנות והמלצות שאיש לא יבדוק את ביצועם. לכאורה תם והושלם אירוע השריפה, ובז"ן מילאה את חלקה והנפיקה תחקיר לאירוע השריפה כמתבקש.

אבל אין אלה פני הדברים. תהליך התפתחות השריפה, הבנתם של אנשי בז"ן את גורמי האירוע, הערכתם את סיכוני השריפה בתנור, תגובתם, הסבריהם ומסקנותיהם מעוררים בי חשש כבד מתוצאות אירוע מורכב ומסוכן יותר, כזה שלא יסתייע במזל הטוב. אל כל אלה התייחסתי בהרחבה בתחקיר השריפה שערכתי. אבל כל מי שעיניו בראשו ומבין ומודע לטיעונים, להחלטות, למסקנות, לתקינותם של הליכים הנוגעים לבטיחות הציבור, אמור להיות שותף לקושי בתחושת ה"סמוך" על בז"ן, כמו גם על הרשויות, בכל מה שקשור בחקר האמת ובדרישה לשקיפות מלאה והוגנת בחשיפת פרטי האירוע. אם תשאלו בעירית חיפה על השריפה שהתרחשה בתחום שיפוטה, לא תמצאו בה טוען שואל ובודק, ומבחינתה השריפה התרחשה מעבר לים. ארחיב בנקודות הבאות:

  1. בז"ן אינה מספרת בתחקירה את מלוא המידע המצוי בידה ומכבסת בתחקירה את פרטי השריפה בהתאם לנוחותה. תחקירה של בז"ן ערוך כעין מצגת, משולבת במשפטים וסיסמאות ללא ביסוס עובדתי כפי שראוי להיות תחקיר רציני. במקרים רבים מידי אין הוכחות לטיעונים, לא בוצעה בדיקה של התנור לאחר השריפה, אין חו"ד מטלורגית וכך הלאה. באופן בהם מנוסחים הטיעונים, ניתן היה גם להביא טיעון הפוך באותה רמת אמינות. כדי להוכיח שהיה בסליל מצב של "לפני סתימה", די לכתוב זאת. באותו האופן אפשר גם לכתוב שהיה סמרטוט בסליל. זאת דרך הצגת טיעונים שאני מתקשה לקבל. ובפרט, שניתן היה לבדוק זאת לאחר השריפה.
  2. אני הגעתי למסקנה שהשריפה החלה כ- 35 יום קודם לכן, בהשמטה של התנור ביום ה-25.1.2014, עם תחילת סממני התגברות הספיקה בסליל מס' 2, המשכם בירידת ספיקת הגז למבערים והתראות על עכירות בארובת התנור. למרות סממנים אלה המשיכה בז"ן להפעיל את התנור כשגרה ולא חשדה בפריצה בסליל מס' 2 משך כל אותה העת. הייתכן? בהחלט כן.
  3. בז"ן מצאה שהסיבה לכל הסממנים הללו היא "זיוף" של המכשור המתריע. כך כנראה תויגו ההתראות, המכשור הוחלף, ואיש לא חשב מעבר לקופסת הקיבעון המקצועי הלקוי. אם אין סומכים על המכשור, מדוע מתקינים אותו? בהסבריה של בז"ן לבטיחותו המופלגת של הפצחן המימני החדש, פרטה בז"ן את אמצעי הבקרה והמכשור המתקדמים שרובם ככולם אוטומטיים הפטורים מהתערבות מפעילים. בהם גם מערכות בקרה כפולות ומשולשות, מאות חיישנים (3) שדי באחדים מהם להשבית בביטחון מלא את הריאקטור וסביבתו. והנה אני למד מהשריפה בגדיב שבז"ן מתייחסת להתראות המכשור כ"זיופים", והיא עצמה אינה סומכת על אמצעי הבקרה שלה. כך נרשמות ההתראות בספרי המתקן כ"זיופים", ואיני יודע אם מסקנות אלה יצאו מתחומי מפעילי המתקן והגיעו לסמכות מקצועית ברמת המפעל, שאולי הייתה בוחנת את ההתראות באופן שקול ומקצועי יותר. אני כלל לא בטוח שמצויים כיום בבז"ן אנשים מקצועיים זמינים לטיפול במצבים אלה.
  4. במקרה השריפה בגדיב, כמו גם במערכות ההתראה והבקרה המתוחכמים לכאורה של הפצחן המימני, ניתן לבדוק את ההבטחות לבטיחות המתקנים רק בדיעבד, במצב אמת בו מתרחשת תקלה. והנה מסתבר שבעת השריפה בגדיב "התגלו" תקלות נוספות שמנעו את ניתוק המגדל, הפכו לבלתי אפשרי את הפסקת זינת הקסילן לתנור הבוער בגלל משאבת תחתית יחידה בעלת סניקה דואלית, התגלה לפתע "חור" בצינור המוליך ללפיד, התקיימו קשיים בגישת כבאיות לתנור וכיו"ב תקלות הנוספות להבטחות המרשימות קודם האירוע. לכל אלה אני מתייחס בתחקיר, אלא שהייתי מצפה מבז"ן, כאתר העוסק בתהליכים וחומרים מסוכנים בעליל, לפחות הסברים ותירוצים על קשיים וליתר מקצועיות. לצורך זה בדיוק נוצרו תחקירי (4) HAZOP, כמו גם בעלי מקצוע מיומנים ומתורגלים, נהלים ואמצעים. מה אנו אמורים להסיק מעצם העובדה על אחזקת המתקנים ש"חור" מתגלה בקו ללפיד בדיוק בעת השריפה? או שסלילי תנור פועלים 30 שנה ברציפות מבלי שהוחלפו? מה אנו אמורים להסיק מהתפוצצותם של  מחברי צנרת הכיבוי של לוחמי האש כשחוברו להידרנטים(5) של מערכת מי הכיבוי בבז"ן?
  5. הגרוע מכל הינו העדר פיקוח מקצועי של הרשויות (איני כולל בהם את רשות הכיבוי הבודקת עדיין את השריפה). אני מבין שיש קושי עצום בפיקוח פרטני על המתרחש בבז"ן, ולכן כנהוג במקרים שכאלה יש צורך בחקיקה מחמירה של דרישות מינימום הכרחיות, חקיקה המלווה בסנקציות קשות וכואבות במקרה של אי מילוי הוראות החוק. כל מעלית נבדקת אחת לשנה. דוודים נבדקים באופן שוטף ומקצועי. כלי רכב נבדקים אחת לשנה. כיצד אין גורם חיצוני סמכותי ומקצועי הבודק תקינות מינימלית כזאת או אחרת, אפילו אקראית, בתחומים שונים של התקינות הטכנית והתפעולית במתקנים בכלל הארץ, ובבז"ן בפרט? מדוע אין דרישות מינימום לאופן הגשת דו"ח על שריפה או תאונה בבז"ן. מדוע מקבלים דו"ח שאינו מבוסס ורציני די הצורך כפי שראוי שיהיה, בפורמט שלא בז"ן בוחרת, בצירוף מסמכים, נספחים דוגמת חו"ד של מומחים אובייקטיבים מתחומי המטלורגיה, הבטיחות, התפעול השוטף, האחזקה, ה- HAZOP וכך הלאה?
  6. רק כדי לסבר את האוזן על שקיפות, הגינות ציבורית, מקצועיות ופיקוח הרשויות, אגלוש אל שריפת מימן שפרצה בפצחן המימני בבז"ן ביום 7.9.2014 מדליפת מימן מאוגן (6) בקו בקוטר 6 אינץ' (7) המוליך מימן אל המתקן. חלק מפרטי האירוע הגיעו לידי והשאר נותר עמום וחשאי. ידוע שבצנרת מימן רצוי ואפילו מוטב להימנע משימוש באוגנים ולהעדיף ריתוך על פניהם, למעט מקרים המחייבים התחברות ליחידות ציוד. ולבטח אין לעשות שימוש באוגנים בצנרת מימן שאינו הכרחי. דרישה טכנית זאת באה לידי ביטוי במפרטי הצנרת של בז"ן (8) להימנעות משימוש באוגנים בקווי מימן ככל שניתן. הסיבה נעוצה ביכולתו הדיפוזיית של המימן לחדור ולעבור גם אטמים מסוג (9) RTJ. תאונות ראשיתן בטעויות, ומחבר אוגנים מיותר הוא אחד כזה. לכן נשאלת השאלה – מה עשה שם האוגן והאם יש בו בכלל צורך? בז"ן טענה שהוא משמש למבחן-לחץ(10) הקו. מה למבחן-לחץ ולקו המימן, שהרי הפצחן המימני הוא מתקן חדש שהופעל בראשית ינואר 2013 ולא נערכו בו שיפוצים המחייבים מבחני-לחץ. ואפילו נערך מבחן-לחץ, מדוע נותר האוגן על קו המימן כשכל התקנתו נועדה לצורך חד-פעמי. להערכתי האוגן, כמו גם הברזים והחיבורים למבחן-הלחץ, הושארו כמות שהם לאחר תום בדיקת-הלחץ בקו בעת הקמת המתקן. אולי בשוגג או לא, אבל ללא פיקוח מקצועי ראוי. כי צריך היה לאחר מבחן-הלחץ לחתוך את כל המכלול הזמני והמיותר כולל האוגן, לרתך כיפה בקצה הצינור ולבצע רדיוגרפיה מלאה של הריתוך, ודליפת המימן והשריפה היו נמנעים. גם כאן שיחק המזל לבז"ן ולנו, כי המימן הדולף התלקח מיידית ולא ניתן לכבותו בשום אמצעי מלבד ניתוק אספקתו. האם מישהו בודק תקלות כאלה? האם יש מי שבא חשבון עם בז"ן שאינה מקפידה כחוד התער פרטים מעין אלה? כמה "מוקשים" שכאלה מצויים עדיין בתוככי מתקני בז"ן? מה ניתן להסיק מכך?
  7. באותה שריפת מימן שהביאה להדממת הפצחן המימני, לא די ששום רשות לא בדקה באופן מקצועי את הגורמים לשריפה, אלא שבז"ן המציאה אישור מחברת ידע (שמושבה בחו"ל ומצויה קרוב לוודאי בקשרי עבודה עם בז"ן) שהתיקון שביצעה בז"ן הינו מקצועי, נכון ומספק. אני יכול לשער שהחברה המאשרת המליצה "לחזק כמה ברגים" ואולי להוסיף ברז, כי מה אכפת למישהו באיטליה לאשר פרט זה או אחר שעניינו בטיחותם של תושבי חיפה והקריות? איני יודע אם בכלל טרח מנפיק האישור להגיע לאתר ולבדוק איך, למה וכמה. ומה שמטריד אותי מכל – מי בדק את אותו המומחה שאישר? איזו מין שיטה זאת לאשר פרטים טכניים במדינת ישראל הריבונית, על מומחיה עטורי התארים והטכניון המצוי כמרחק נגיעה מבז"ן.

אני מעלה כאן שאלות קלות המלוות בתחושות קשות.

בברכה

פרומקין מאיר (11)

הסברים וביאורים:

(1) לפיד (Flare) הינה מערכת הצנרת והלפיד עצמו שהינו מתקן דמוי ארובה שבראשה להבה הנועדת לשריפת חומרים שיש להיפטר מהם בשריפתם מסיבה שאינם ראויים לשימוש או במצבי חירום והדממת מתקנים. בתאונה משנת 2010 פתחו עובדי הקבלן אוגן(6) 24 אינץ' (למיטב זכרוני) על ארובת הלפיד ונפגעו ומתו משאיפת .H2S

(2) קסילן הוא תרכובת כימית מבוססת בנזן המיועדת לייצור הפרה-קסילן שהוא תוצר סופי של גדיב. קסילן הינו נוזל צלול, חסר צבע, דליק מאוד ובעל ריח מתוק. הוא מתלקח בתנאי סביבה בטמפרטורה של כ- 25 מל"צ (מעלות צלזיוס), ולכן הוא בוער היטב ככל דלק איכותי. נוסף לשימושים שונים, משמש הקסילן גם כתוסף לבנזין.

(3) בשני הריאקטורים יחדיו של הפצחן המימני מותקנים 366 חיישני טמפרטורה שדי בעליית טמפרטורה של 28 מל"צ בשניים מהם כדי להשבית את הפצחן ללא התערבות אדם (כך לפחות תיאור "הבטחות הבטיחות" טרם הקמת הפצחן).

(4) Hazard and Operability) HAZOP) – מתודולוגיה מקובלת לחקירת תרחישי סיכונים בתפעול מתקנים. קיימות הגדרות ברורות להליכי החקירה המתבססות על תזרימי המתקן ובחירת צוות משתתפים מיומן ומקצועי בתפעול ובבטיחות. התחקיר מובל, מונחה ומתועד ע"י מנהל מקצועי ומוסמך בתחום ה- HAZOP.

(5) הידרנט הינו עמדת חיבור לצנרת גמישה הן לכיבוי אש והן להספקת מים לכבאיות אש. הידרנט מכיל בין 2 ל- 4 נקודות חיבור מהיר מסוג "שטורץ" Storz)) בקוטר 2.5 אינץ'.

(6) אוגן הינו טבעת מתכת המרותכת בניצב לקצה הצינור הנועד לחבר שני קטעי צנרת באמצעות ברגים המהדקים זוג אוגנים כשאטם מתאים ביניהם.

(7) צינור 6 אינץ' מפלדה קוטרו החיצוני לפי תקן אמריקאי 168.3 מ"מ.

(8) SP-24-E-12 , מפרט כללי לצנרת מימן. בהיעדר תזרימים איני יכול לקבוע את מפרט הצנרת, שלדעתי קרוב יותר ל- D4 מאשר ל- D9. אבל ההימנעות משימוש באוגנים במימן, ולבטח אם אינו הכרחי ומיותר, תקף לתמיד.

(9) RTJ) Ring Type Joint) הינו אטם מתכתי טבעתי בחתך אובלי המותקן בין חריצי האוגנים לאיטום בלחצים גבוהים ומימן.

(10) מבחן-לחץ הינו בדיקה מקובלת לאיכות האטימות והריתוכים של מערכת צנרת כחלק ממבחני קבלתה עם תום ההקמה. הבדיקה מתבצעת בד"כ במים בלחץ בדיקה המהווה 150% מלחץ העבודה המרבי של מפרט הצנרת של המערכת.

(11) מאיר פרומקין – תושב חיפה. יליד 1948, בוגר הטכניון חיפה בהנדסת מכונות, 1973. עבד בתחומי תכנון שונים ומגוונים, בהם 20 שנה בבז"ן כמקים ומנהל מערכת התיב"ם של בז"ן, באמצעותה תוכננו והוקמו רובם ככולם של הפרויקטים והמתקנים בבז"ן מסוף שנות השמונים ועד שנת 2005. חבר בוועד המנהל של הקואליציה לבריאות הציבור ומזכירות הירוקים בחיפה.

שתף

עוד באותו עניין